山东省人民政府办公厅
关于开展职工长期护理保险试点
工作的指导意见
鲁政办字〔2014〕85号

   
东营、潍坊、日照、聊城市人民政府，省政府有关部门：

    为积极应对人口老龄化，探索建立符合我省实际的职工长期护理保险制度，经省政府同意，确定在东营、潍坊、日照、聊城4市开展职工长期护理保险试点。为确保试点工作实效，现提出以下指导意见：

    一、指导思想和基本原则

    （一）指导思想。以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，广泛借鉴国内外经验，以解决失去生活自理能力的老年人护理问题为重点，以基层医疗机构和老年护理机构为依托，多渠道筹集资金，探索建立社会化的职工长期护理保障制度，切实减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，促进社会和谐安定。

    （二）基本原则。坚持以人为本，着力解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力者的护理问题，有效提高参保职工的生活质量和人文关怀水平；坚持筹资渠道多元化，通过政府、社会、个人等多方筹集职工长期护理保险资金，逐步完善筹资机制；坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，合理确定保障项目和支付标准；坚持因地制宜，试点市在省确定的政策框架内，结合实际制订具体办法并组织实施；坚持机制创新，鼓励各地大胆探索，在实践中逐步完善职工长期护理保障机制。

    二、覆盖范围和资金筹集办法

    （一）覆盖范围。试点市可将参加职工基本医疗保险的人员全部纳入职工长期护理保险覆盖范围，也可将其中一定年龄以上的参保人员纳入职工长期护理保险覆盖范围。具体范围由各试点市人民政府确定。

    （二）资金筹集办法。职工长期护理保险资金通过医保基金、财政补助、福彩公益金和个人缴费（可从医保个人账户划拨）等渠道解决。具体筹资办法和标准由各试点市根据当地财政状况、医保基金支撑能力、职工长期护理保险待遇水平和各方面的承受能力合理确定。

    职工长期护理保险资金要单独核算，专款专用，接受审计和社会监督；职工长期护理保险资金出现超支时，由各试点市人民政府根据有关规定统筹解决。

    三、长期护理方式、待遇标准和结算办法

    因年老、疾病、伤残等导致长年卧床、生活无法自理、需要临床医疗护理或医护人员上门提供医疗护理的职工医疗保险参保人员，可以申请在职工长期护理保险定点护理机构（以下简称定点护理机构）接受长期医疗护理或居家接受医疗护理照料；参保人员因病需长期保留各类插管、长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征、瘫痪或昏迷短期住院治疗不能好转以及其他术后仍需长期住院维持治疗的，可以申请在属于定点护理机构的医院接受医疗专护。

    职工长期护理服务要与基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围相衔接。参保人员在定点护理机构或居家接受医疗护理的，其发生的符合规定的医疗护理费用纳入职工长期护理保险资金支付范围。具体支付办法由试点市根据职工长期护理保险资金筹集情况合理确定。参保人在享受职工长期护理保险待遇期间，不再重复享受住院、门诊大病、普通门诊等应由基本医疗保险基金支付的相关待遇。

    试点市人力资源社会保障部门要组织制定享受职工长期护理保险待遇的具体资格条件和待遇标准，并对享受职工长期护理保险待遇人员资格进行严格审核把关。要积极探索职工长期护理保险费用结算办法，区分不同护理形式采取定额包干或其他有效结算方式，以利于费用控制管理和向定点护理机构提供便捷高效的结算服务。

    四、定点护理机构管理

    具备相应医疗资质的医疗机构、老年护理机构，可申请定点护理机构资格。其中，定点医院可设置医疗专护病房，定点社区医疗机构可为参保人提供居家医疗护理照料。

    试点市人力资源社会保障部门要参照基本医疗保险定点管理办法，建立定点护理机构资格准入、退出机制，并会同卫生计生部门细化定点护理机构服务内容。社会保险经办机构要通过与定点护理机构订立服务协议，明确双方权利义务，并加强对护理服务过程的监督，促进定点护理机构规范服务行为，保证服务质量。对违反服务协议的，按协议有关规定处理；违规情节严重的，由人力资源社会保障部门依据有关规定取消其定点资格；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

    五、组织实施

    各试点市要高度重视试点工作，切实加强组织领导，明确分工，落实责任。试点市人力资源社会保障部门作为职工长期护理保险工作的主管部门，要发挥统筹协调作用，会同有关部门确定、调整职工长期护理保险资金的筹集标准，制定管理规范和基本流程，指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政部门要及时将财政补助资金和福彩公益金划入社会保险基金财政专户，按照多元化筹资模式，根据自身财力状况，将职工长期护理保险财政补助资金纳入年度预算；对职工长期护理保险资金管理中的会计科目设置作出相应调整，加强对资金筹集、管理和使用的监督。民政部门要配合人力资源社会保障部门做好职工长期护理与养老服务的衔接。卫生计生部门要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促医疗机构不断提高护理服务质量。各有关部门要通力配合，密切协作，扎实推进试点工作，务求取得实效。

    试点市人民政府要于2014年9月底前将试点方案报省人力资源社会保障厅备案，并于2015年1月起启动实施职工长期护理保险试点工作。

    山东省人民政府办公厅

    2014年6月11日

    （2014年6月11日印发）