山东省卫生健康委员会
关于印发《山东省医院评审办法
有关问题的补充规定》的通知
鲁卫办字〔2018〕180号

各市卫生计生委，委属（管）医疗机构：

　　为进一步完善医院评审工作，我委对《山东省医院评审办法》（鲁卫医发〔2016〕2号）作了必要补充。现将《山东省医院评审办法有关问题的补充规定》印发给你们，并提出如下要求，请结合实际一并贯彻落实。

　　一、高度重视，切实加强组织领导。医院评审是《医疗机构管理条例》赋予卫生健康行政部门的法定职责，是加强医疗行政管理、健全医院管理评价机制的制度性安排，是推动医院提升服务效率、改进服务质量、保障医疗安全的重要手段。各级卫生健康行政部门要高度重视医院评审工作，切实加强组织领导，将医院评审与日常医疗质量安全管理相结合，在前一周期取得阶段性成果的基础上，持续改进，久久为功，不断提升我省医院管理的精细化、规范化、科学化水平。

　　二、把握节点，按时提交复审申请。《山东省医院评审办法》第十八条规定，申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请；第四十五条规定，有效期满后，医院不得继续使用等级标牌。截至目前，评审等级有效期已满的医院中，仍有部分未按时提交复审申请。各级卫生健康行政部门要加强对医院复审工作的组织和指导，敦促相关医院按时提出复审申请。各到期复审医院要按照评审标准及实施细则有关要求认真自查整改，及时做好迎评各项准备工作。

　　三、提升质量，规范信息报送工作。新一轮的评审工作加强了日常监测评价和日常监督检查结果的使用。各级卫生健康行政部门和各级各类医院要加强信息化建设，规范医院疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量。采用多种信息化手段，强化环节质量、终末质量管理和质量缺陷的追踪整改，不断提升医院运行效率和管理水平，努力为人民群众提供更高水平、更加满意的医疗服务。

山东省卫生健康委员会
2018年11月13日

山东省医院评审办法有关问题的补充规定

　　为进一步完善医院评审实施和结论确定工作，提高医院评审工作科学性和透明度，根据《山东省医院评审办法》（鲁卫医发〔2016〕2号，以下简称《办法》）有关要求，结合重点工作，经省医院评审领导小组同意，现就有关问题做出如下补充规定：

　　一、进一步明确《办法》第二十五条规定中书面评价的内容和项目。

　　（一）评审申请材料评价内容包括：是否及时提交评审申请书，医院自评结果与专家现场评审结果的一致性程度等。

　　（二）整改情况报告评价内容包括：是否提交整改报告及报告中针对现场评审所提问题整改措施等。

　　（三）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况评价内容包括：临床实验室室间质控工作开展情况，全省临床检验结果互认情况，抗菌药物临床应用监测情况，细菌耐药监测情况等。

　　二、进一步明确《办法》第二十六条规定中医疗信息统计评价的内容和项目。

　　（一）基于医院住院病案首页采用DRGS方法评价医院绩效的评价内容包括：上一年度病案首页等诊疗信息填报情况，漏报率超过1%不得分；上一年度医院绩效分析排名情况等。

　　（二）医院运行、患者安全、医疗质量等监测指标的评价内容包括：上一年度院患者平均住院日、药费收入占医疗总费用收入比、床护比、卫生专业技术人员与开放床位比、卫生专业技术人员占全院总人数比例5项核心指标情况等。

　　三、进一步明确《办法》第二十八条规定中社会评价的内容和项目。

　　职工和患者满意度调查结果的评价内容包括：基于移动互联网和大数据技术开展的相关满意度调查结果等，患者对医疗服务综合满意度应≥90％，职工对医院管理组织机构和领导工作满意度应≥80％。

　　四、进一步明确《办法》第二十九条规定中医院不定期重点检查的内容和项目。

　　（一）卫生健康行政部门安排的重点工作落实情况评价内容包括：医联体建设开展情况,对口支援任务完成情况,支援人数按时派驻、按规定在岗情况,突发公卫事件医疗救治情况，传染病疫情报告情况，志愿者服务开展情况，医疗控费指标完成情况等。

　　（二）卫生健康行政部门对医院管理、专科技术水平等方面的检查结果评价内容包括：多学科综合门诊建立情况，日间手术开展情况，平均住院日是否降至8.5天及以下，医疗机构和区域平台对接情况，医疗机构注册联网系统信息管理情况，实名就诊率达标情况，预约诊疗率达标情况，临床路径管理开展情况，医院是否实现医责险情况等。

　　（三）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况评价内容包括：市级以上卫生监督机构2年内执法检查中发现违法执业问题及执法检查中发现问题的整改情况等。

　　本规定自2018年12月20日起施行，有效期至2021年6月22日。

（2018年11月20日印发）